L’hypertension intracrânienne (HTIC) constitue une urgence neurologique pouvant mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Elle résulte d’une élévation anormale de la pression à l’intérieur du crâne, souvent secondaire à un traumatisme, une tumeur, une infection ou une hydrocéphalie. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, mais l’imagerie médicale joue un rôle central dans son évaluation. Parmi les outils disponibles, le scanner (TDM) et l’IRM cérébrale sont les piliers de l’approche diagnostique. Leur complémentarité permet non seulement d’identifier la cause de l’HTIC, mais aussi de détecter ses signes indirects et complications.
Les avancées technologiques ne se limitent pas à l’imagerie : la médecine personnalisée transforme également la prise en charge de nombreuses pathologies, notamment en oncologie.
Le scanner : l’outil d’urgence incontournable
Le scanner cérébral sans injection est l’examen de première intention face à une suspicion d’hypertension intracrânienne, en particulier dans un contexte aigu (traumatisme crânien, coma, céphalées brutales). Il est rapide, largement disponible, et permet de détecter rapidement les anomalies majeures :
- Épanchements hémorragiques : hématomes extradural, sous-dural, intraparenchymateux
- Effets de masse : tumeurs, abcès, œdème cérébral
- Engagement cérébral : signes de herniation transtentorielle ou amygdalienne
- Élargissement des ventricules : en cas d’hydrocéphalie
Des signes indirects d’HTIC peuvent aussi être observés :
- Effacement des sillons corticaux
- Compression des citernes de la base
- Réduction de la taille des ventricules latéraux (ou dilatation paradoxale en cas d’hydrocéphalie)
Cependant, le scanner peut être normal dans les formes débutantes ou en cas d’HTIC idiopathique, d’où la nécessité de recours à l’IRM.
L’IRM : un examen plus sensible et spécifique
L’IRM cérébrale offre une meilleure résolution des tissus mous et permet une analyse fine des structures intracrâniennes. Elle est particulièrement indiquée :
- en cas de symptômes persistants avec scanner normal,
- pour le bilan étiologique de l’HTIC (tumeurs, thromboses veineuses, malformations),
- pour le diagnostic de l’hypertension intracrânienne idiopathique (HTIC bénigne).
Les signes caractéristiques retrouvés à l’IRM dans l’HTIC incluent :
- aplatissement du pôle postérieur des globes oculaires
- élargissement des gaines du nerf optique
- descente des tonsilles cérébelleuses
- sténose des sinus veineux transverses (en MRV : IRM veineuse)
L’IRM permet aussi une étude dynamique du liquide cérébrospinal (IRM en flux) et une visualisation précise des anomalies de vascularisation (thrombose des sinus veineux, par exemple).
IRM et scanner : des outils complémentaires
En pratique clinique, le scanner et l’IRM ne s’opposent pas mais se complètent :
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Situation clinique |
Examen privilégié |
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Urgence, traumatisme, coma |
Scanner cérébral sans injection |
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Suspicion d’HTIC idiopathique |
IRM avec séquences spécifiques |
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Exploration étiologique (tumeur, TVC…) |
IRM cérébrale avec injection + MRV |
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Suivi de lésions connues |
IRM pour sensibilité aux modifications |
1. Urgence, traumatisme, coma
Examen privilégié : Scanner cérébral sans injection (TDM)
- Le scanner est l’examen le plus rapide et le plus accessible dans un contexte d’urgence.
- Il permet d’identifier immédiatement :
- Les lésions hémorragiques intracrâniennes (ex : hématomes, hémorragie sous-arachnoïdienne)
- Les fractures osseuses du crâne
- Les effets de masse (ex : œdème cérébral massif, engagement cérébral)
- Il oriente les décisions thérapeutiques urgentes (chirurgie, surveillance intensive, etc.)
- L’absence d’injection évite les délais liés à la perfusion, tout en réduisant les risques chez les patients instables.
2. Suspicion d’hypertension intracrânienne idiopathique (HTIC bénigne)
Examen privilégié : IRM cérébrale avec séquences spécifiques (T2, FLAIR, séquences orbitaires et veineuses)
- L’HTIC idiopathique touche souvent les femmes jeunes en surpoids, et peut se manifester par des céphalées, troubles visuels ou acouphènes.
- L’IRM permet :
- D’exclure une cause secondaire (tumeur, thrombose veineuse)
- De rechercher des signes indirects typiques :
- Aplatissement des globes oculaires postérieurs
- Gaine du nerf optique élargie
- Descente des tonsilles cérébelleuses
- Rétrécissement des sinus veineux transverses
- Des séquences veineuses (MRV) sont souvent ajoutées pour éliminer une thrombose veineuse cérébrale, diagnostic différentiel majeur.
3. Exploration étiologique (tumeur, thrombose veineuse cérébrale TVC, malformation)
Examen privilégié : IRM cérébrale avec injection de gadolinium + angio-IRM veineuse (MRV)
- L’IRM avec injection permet de :
- Visualiser les tumeurs intracrâniennes, même petites ou infiltrantes
- Caractériser leur vascularisation, effet de masse et infiltration
- Détecter les thromboses veineuses cérébrales (à l’aide de la MRV)
- Étudier les malformations vasculaires, les kystes ou anomalies du parenchyme
- Elle offre une analyse fine des structures que le scanner ne peut pas toujours distinguer, notamment dans les formes subaiguës ou chroniques d’HTIC.
4. Suivi de lésions connues (tumeur, hydrocéphalie, hématome résorptif)
Certains troubles musculosquelettiques, comme le mal de dos aigu, nécessitent également une évaluation médicale adaptée pour un diagnostic précis.
Examen privilégié : IRM cérébrale sans ou avec injection, selon le cas
- L’IRM est préférée pour son excellente résolution tissulaire et sa sensibilité aux modifications subtiles :
- Suivi de taille tumorale ou de récidive
- Évolution de l’œdème cérébral
- Modifications du volume ventriculaire en cas d’hydrocéphalie
- Régression ou transformation d’un hématome
- Elle évite l’exposition répétée aux rayonnements, avantage important pour les patients jeunes ou en suivi prolongé.
L’évaluation de l’hypertension intracrânienne repose aujourd’hui largement sur les apports de l’imagerie. Le scanner reste l’outil de premier recours en contexte aigu, tandis que l’IRM s’impose pour une analyse plus fine et étiologique. La bonne utilisation de ces deux modalités, en fonction du contexte clinique, conditionne un diagnostic rapide et une prise en charge adaptée, essentielles pour prévenir les complications neurologiques parfois irréversibles de l’HTIC.
Pour en savoir plus sur les établissements de santé proposant des examens d’imagerie avancée, vous pouvez consulter le réseau de cliniques et hôpitaux privés ELSAN.
